【概述】

这是一类由于牙齿本身及牙周组织病变引起的头痛症候群。其产生头痛的主要原因与牙齿病灶内的细菌及其经常释放的有害代谢产物以及通过病灶的神经反射作用有关。这些有害因素可导致头部血管舒缩功能障碍，牙齿和牙周疾病还可压迫刺激三叉神经末梢而产生牵扯性痛。

牙源性头痛多位于病侧颞部、额部、面部，多呈搏动样跳痛、钝痛、刺痛，有阵发性加重的倾向，部分患者有颞动脉扩张，搏动幅度增加，慢性牙病患者可表现为类偏头痛样症状。几乎所有患者的头痛症状会随原发病灶的治愈而消失。

【牙齿的神经支配】

牙齿主要受三叉神经的第2、3支支配。

1．上颌支的下齿槽神经  为上颌神经在进入眶下沟之前的分支，常为1、2、3支。上述分支向外下方进入颞下窝，其中一支沿上颌骨体后面下降，分布至磨牙的牙龈及其附近的黏膜，其他分支则进入上颌结节表面的许多小孔内，经上颌窦后外侧壁内的牙槽管前行，最后与上齿槽神经的中支和前支组成牙丛。牙丛的后部分支至第一磨牙颊部，侧远中根，腭侧根，第2、3磨牙的根部。

2．上齿槽中支  为上颌神经在眶下沟及眶下壁内分支，该支在眶下沟的后部，自眶下神经分出，经上颌窦壁的牙槽管向下前行加入牙丛，分布至牙尖、切牙、前方的牙龈及上颌窦的黏膜。

3．下颌神经  下颌神经前股，其运动纤维分布于颞肌、翼外肌等处。感觉纤维为颊神经，其细支分布至颊黏膜、磨牙和双牙尖颊侧的牙龈上。

4．下齿槽神经  在颏孔处分为两支，出颏孔向外的分支称颏神经，另一支则在下颌管内继续前行称切牙神经支。下齿槽神经在下颌管内向每支牙齿的根端发出细支，并结合为下牙丛。

【临床表现】

（一）牙髓疾病引起的头痛

牙髓疾病中最易引起头痛的是牙髓炎，几乎各种急、慢性牙髓炎均可导致头痛。其引发头痛的原因为牵涉痛，这与三叉神经在牙齿的分布有关。由于三叉神经在牙髓内分别呈明显的交叉与重叠，成为导致扩散痛的基本原因。这种由牙髓炎导致的痛放散几乎都影响到颞部。但不同的牙可有共同的放散区，而不同的放散区又可能来自一个牙齿。几乎所有的牙髓炎都有在受化学、物理刺激、感染后诱发痛以及夜间自发痛这一共性。

1．急性牙髓炎

（1）受冷、受刺激后诱发或加剧疼痛。

（2）阵发性发作，疼痛持续时间与病灶严重程度成正比，与间隔时间成反比。但当牙髓组织发生化脓性病变时，可呈现持续性剧痛，但仍可有轻重交替现象。

（3）放散痛，疼痛向颌面部、头颈部放散。患者亦可有错觉感，如前牙病变却感觉为后牙痛，上颌牙病变感觉为下颌牙痛。

（4）自发性痛，患者常在无任何刺激下而发生疼痛。尤其是在夜间常有因疼痛醒来而辗转难眠。疼痛剧烈者常有痛不欲生的感觉。

2．慢性溃疡性牙髓炎  主要为患牙遇冷、热刺激以及进甜食物激发的一种疼痛，食物落入龋洞内也可诱发疼痛。患者亦可感到患侧头部、面颈部的扩散痛，这类患者很少产生自发痛。

3．慢性增生性牙髓炎  多见于青少年患者，临床表现为进食时易出血，并有轻微疼痛，遇强温度刺激时为钝痛。检查可见大龋洞，洞内有牙髓息肉，以及因患者长期不用患侧咀嚼而产生的废用性牙石堆积。

4．逆行性牙髓炎  大多表现为阵发性疼痛，常有阵发性发作，并向同侧头面部放散。遇冷热刺激亦可诱发疼痛。患者在急性炎症状态时疼痛加剧，而且发作频繁。临床检查可见患牙牙龈红肿，有深达根尖或接近根尖的牙周袋。

5．残髓炎   残髓炎大多发生于磨牙。患者常有牙髓炎治疗史。疼痛多发生于咬牙合时，受冷热刺激后可产生持续疼痛，而且在除去刺激后疼痛亦不能缓解。有时有较剧烈的夜间自发性疼痛，向同侧头面部放散。临床检查时可见叩诊微痛，强热温试验有反应或引起迟缓反应，开髓探入根管时患者有痛感。

6．髓石  髓石是牙髓组织中的钙化物。虽然通常情况下存在于牙髓腔内，但大多数患者并不出现症状，有些含髓石的牙齿在某种刺激下可产生疼痛，症状颇似三叉神经痛。有时亦表现为偏头痛，夜间较日间发作频繁，某些患者在运动时感到随运动节奏的起伏跳痛，临床X线检查示髓腔内有圆球状钙化物。

7．牙髓坏死  患者大多有急、慢性牙髓炎或外伤史。一般无临床症状，仅在合并感染时有痛感，呈自发性发作的阵发性痛，可向周围组织扩散。临床检查可见牙冠变为灰、黑色，可见深达牙髓的大龋洞，探入髓腔时无感觉，对温度刺激亦无反应。

（二）根尖周组织疾病

根尖周组织是指牙齿根尖部的牙周组织，在牙齿的根尖部有较粗大的根主管孔以及许多侧支根管通向根尖组织，使根尖部牙髓有来自根尖周丰富的血运。由于根尖周组织与牙髓在解剖学上的密切联系，使得牙髓病变产生的刺激特别是牙髓中的感染很容易通过根尖孔直接作用于根尖周组织，引起根尖周病。所以凡能引起牙髓病的因素如感染、创伤、化学刺激等均能直接或间接地引起根尖周病。根尖周组织是由三叉神经的第2、3支支配的。因根尖周神经功能主要为触觉、有精细的触觉感受器，从而可以调节咀嚼压力，并对疼痛等定位。

1．急性根尖周炎  急性根尖周炎是从根尖周膜有浆液性炎性反应到根尖周组织的化脓性炎症的一系列反应过程。急性浆液期表现为较短暂的临床过程，患者感觉咬牙合时患牙轻微痛。在急性化脓期，由于根尖部先接触患牙产生剧痛，脓液在骨膜下聚集产生的压力，可使患者感到极大的痛苦，呈现持续性搏动性跳痛，以致影响睡眠。诊断主要依据有牙髓炎病史，叩诊患牙时疼痛较剧烈，患牙多有松动等。

2．慢性牙根周炎  慢性牙根周炎患者大多无明显的自觉症状，某些患者仅有咀嚼时轻微痛感。

3．牙周疾病  牙周疾病是指侵犯了牙周膜、牙龈和牙槽骨的一组慢性破坏性疾病。大多由于牙菌斑、牙石、创伤引起。此外，某些全身性疾患如营养不良、白血病、贫血、中毒、结核等也是导致牙周疾病的因素。

临床上常见的牙周疾病有牙龈炎、牙龈增生、牙龈变性、牙周炎、牙周创伤、牙周萎缩，其中以坏死性牙龈炎及牙周炎最易产生疼痛症状。

4．坏死性牙龈炎  多见于青年男性，起病急。好发于下前牙龈的唇侧的牙尖乳头和边缘龈。临床表现为病变部位的牙龈极易出血，患者常诉晨起时枕头上有血迹，口中有严重的腐臭味。自发痛，牙间撑开感和胀痛是该病的主要特征。检查时可见病变部位坏死，坏死区涂片可见大量的螺旋体和梭形杆菌。

5．牙周炎  牙周炎大多由长期存在的牙龈慢性炎症引起的牙周深层组织破坏发展而来，其病因与牙龈炎基本相同。有牙龈萎缩，牙根暴露的患者常于温度变化、食物和触及该部位时引起敏感，由于食物嵌塞于深部，患者在咀嚼或咀嚼后可有钝痛。形成牙周脓肿者可感到跳痛，并向同侧面部放射。临床检查可见有牙周袋形成，牙龈炎症或萎缩，牙槽骨吸收及牙齿的松动。

【治疗】

积极治疗原发病灶是最有效的措施。几乎所有患者在原发灶得到控制后头痛症状亦随之好转，而且患者多不难发现原发性病灶。但由于三叉神经的作用，许多患者往往产生难以忍受的疼痛症状。临床上有必要采取积极的对症治疗措施缓解患者的痛苦。

（一）药物治疗

1．卡马西平  可抑制三叉神经系统的病理性多神经反射。有效率为80%，但维持时间较短，停药后易复发，重复使用有效。开始时100～200mg/d，以后可渐增量，最大剂量不超过1 000～1 200mg/d，极量为1
200mg/d。常见的不良反应有头晕、嗜睡、乏力、恶心、呕吐，偶尔可引起白细胞、血小板减少。与苯妥英钠合用可降低血药浓度。

2．苯妥英钠  为抗癫痫药，对三叉神经痛的治疗效果为50%～70%。100mg/次，每日3次。常见的不良反应有胃肠道反应、共济失调、眼球震颤、视物模糊、眩晕、皮疹等。牙龈增生者忌用。

3．氯硝安定  开始剂量为0.5mg/次，2次/d，以后渐增至6mg/d，常见不良反应有嗜睡、步态不稳。

4．西比灵  对类偏头痛发作的患者可给予，5mg，睡前服。

5．七叶莲  片剂0.4g/次，每日4次，或针剂4ml肌内注射，每日2次，也可先用针剂治疗至疼痛缓解后改口服药。治疗效果60%。与苯妥英钠、卡马西平合用可增强治疗效果。少数患者可有口干、胃肠道症状。停药后可恢复。

（二）其他治疗方法

1．注射治疗  大多采用周围神经支注射，如下颌支、上颌支、颏孔神经阻滞等。一般先用普鲁卡因对神经支阻滞后证实该神经麻醉，再注入无水乙醇、甘油、热水等，有效率为90%。

2.针灸  可以暂时缓解疼痛。